INSCHRIJF FORMULIER VOOR DE JONGEREN - REIS
"AFRIKA 2004" NAAR BURKINA FASO

1. Naam en voornamen:…………………………………………………...............

2. Datum en plaats van geboorte  ……………………………………………........

3. Datum en plaats van inschrijving : ………………………………………………..

4. Je permanent woon-adres is: …………………………………………………………...
            ………………………………………………………….
            ………………………………………………………..

    Telefoon……………………………….    Email ………………………………..

5. Met wie moet kontakt opgenomen worden in gevaL van nood of problemen ?: ………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………

6. Het zou fijn zijn een beschrijving van je levensloop en werk/school, etc. op schrift te stellen en met dit formulier mee te sturen.
    Geef dan aan welke motivaties je hebt om deze reis te willen maken.
    Voor welk soort aktiviteiten zou je je wilen inzetten na aankomst in Burkina Faso ?
    (dit antwoord is tamelijk urgent, zodat we je bij een bepaalde activiteit en plaats kunnen indelen
    als we eenmaal in Burkina aangekomen zijn)


7. Geef aan hoe je gezondheid is, en of je bvb regelmatig medicijnen moet innemen, of specifieke gezondheids-problemen hebt.

8. Het reisgeld, incluis verblijf in Burkina is 1000 euro Neem hierover contact op met Anne Helwegen als je daar vragen over hebt:
tel.: 0411 60 27 47 Anne Helwegen m.zafr. is verantwoordelijk voor de nederlandse delegatie. Laat haar wat weten !

9. We vragen je 250 euros te storten bij de inschrijving vóór eind april. De reisbiljetten moeten n.l.
reeds in mei besteld worden ! De tweede storting van 750 euros moet vóór eind juni bij ons binnen zijn.

10. Stuur het geld direct op naar: Giro: 107 12 50 t.n.v.Witte Paters, Dongen
of: ABN-AMRO no. 52 45 47 513 t.n.v. Witte Paters, Dongen.    
In beide gevallen met vermelding: "Afrika-Jongeren reis Burkina Faso"
Bewaar bewijs van betaling zorgvuldig in geval van navraag over de betalingen !!

11. Vergeet vooral niet persoonlijke stappen te ondernemen i.v.m. paspoort, visum voor Burkina Faso (moet in Brussel aangevraagd worden bij de
Ambassade van Burkina Faso. Inentingen tegen gele koorts,
malaria pillen, eventueel cholera. Vraag de dokter hierover. Reisverzekering afsluiten !
Info bij V&V Visumdienst. Postbus 4786, 4803 ET Breda.
Tel. 076-56 12 139. Fax: 076 56 00 331
Internet: www.visumdienst.nl Daar weten ze precies wat je wel en niet moet hebben.

Voor verdere info bel naar Anne Helwegen, zie vraag 8. of stuur een mailtje naar webmaster.
DRUK DIT FORMULIER AF, VUL HET IN EN STUUR HET OP.
KAN OOK DIRECT INGEVULD WORDEN: zet deze tekst op Word, Note-pad of Word-pad, vul het in en verder PER EMAIL NAAR Anne Helwegen Klik hier.

            

Webmaster-NL