Aidsepidemie Afrika verziekt samenlevingen

-I-

AIDSEPIDEMIE IN AFRIKA VERZIEKT SAMENLEVINGEN

Kritiek op aandacht voor aids in Afrika is niet terecht. We moeten de ziekte bestrijden
én algemene zorg verbeteren.

Sjoera Dikkers en Joep M.A.Lange respectievelijk directeur "Stop Aids Now",
en hoogleraar en ‘aidsbestrijder’, verbonden aan het AMC te Amsterdam.

Aandacht voor aids is funest, want die leidt af van de algemene problemen in de gezondheidszorg in arme landen, schrijft Trouw op 20 juli.(zie volgend artikel) De keiharde realiteit van de aidsepidemie laat echter geen ruimte voor een technisch debat over de vorm van de hulp. Nu niet handelen veroordeelt miljoenen tot de dood.

Volgens de in Trouw genoemde organisatie Wemos steken grote, Amerikaanse donoren in ontwikkelingslanden eenzijdig geld in aidsbestrijding. Dit zou ten koste gaan van de algemene gezondheidszorg.

Wemos schiet tekort in de analyse van de aidsepidemie: zij zien aids als een zuiver medisch probleem: een ziekte zoals er vele andere ziektes zijn. Meer dan zieke mensen veroorzaakt aids in Afrika – en steeds meer ook in Azië en Oost-Europa – zieke samenlevingen. De miljoenen aidsdoden die er sinds het begin van de pandemie zijn gevallen, hebben alleen in Afrika al twaalf miljoen weeskinderen nagelaten voor wie gezorgd moet worden.

AIDS DOODSOORZAAK NUMMER EEN

Aids is doodsoorzaak nummer één in sub-Sahara Afrika én is de motor van de tuberculose-epidemie. De cijfers liegen er niet om: 4,3 miljoen nieuwe infecties per jaar.

Kern van de kritiek van Wemos is dat de (vooral) door het Westen gefinancierde aidsbehandelprogramma’s ’verticaal’ zijn. Dat wil zeggen dat ze zich alleen op de bestrijding en preventie van aids in ontwikkelingslanden richten en niet zoals horizontale programma’s op de armoedebestrijding in de breedte. Volgens Wemos worden daarmee lokale gezondheidssystemen gepasseerd en onder druk gezet.

MAATSCHAPPELIJK IMPACT

In de praktijk zien wij juist dat de ernst én de enorme maatschappelijke impact van de aidsepidemie een speciale – verticale – aanpak rechtvaardigt. De noodhulp die de aidsbestrijding feitelijk is, kon en kan niet worden geïntegreerd in de bestaande gezondheidssystemen doordat deze gezondheidssystemen simpelweg niet functioneren. De bestrijding van aids in de Afrika telt 12 miljoen 'aids-wezen', zoals deze, uit Arusha, Tanzania. Foto Trouw pas laten lopen met het verbeteren van de algehele gezondheidszorg in ontwikkelingslanden veroordeelt miljoenen tot een vermijdbare dood.

Vooral dankzij de verticale aanpak en fondsen als het – door Wemos gelaakte – Amerikaanse Pepfar worden nu meer dan een miljoen ouders, leraren, artsen, verpleegsters in sub-Sahara Afrika behandeld. Die mensen zouden anders dood zijn, hun kinderen wees, hun bijdrage aan de samenleving verloren.

Juist dankzij de mondiale aandacht voor de aidsepidemie zijn de grote problemen in de gezondheidszorg vooral in Afrika voor het voetlicht gekomen. In het kader van de aidsprogramma’s zijn er belangrijke verbeteringen aangebracht in de zorg voor zieken en hun omgeving.

AIDS IS ONDERDEEL VAN ALGEMEENE GEZONDSHEIDSZORG

In plaats van deze verbeteringen af te wijzen, denken wij dat de algemene gezondheidszorg juist kan (en moet) ‘meeliften’ met de aandacht en de fondsen voor aidsbestrijding. Het is juist daar dat wij de expertise en de inzet van een organisatie als Wemos zouden toejuichen.

Bestrijding van aids en algemene gezondheidszorg staan niet tegenover elkaar. Aidsbestrijding is een onderdeel van de algemene gezondheidszorg. Maar aidsbestrijding is ook noodhulp. Het mag niet zo zijn dat we over de miljoenen stervenden heen stappen omdat we eerst de gehele gezondheidszorg op orde willen hebben.

Sjoera Dikkers en Joep M.A. Lange, respectievelijk directeur Stop aids now!, en hoogleraar en ’aidsbestrijder’ verbonden aan het AMC. te Amsterdam

-II-

AIDSPATIËNT IN AFRIKA IS BETER AF DAN ANDERE ZIEKEN ?

Eenzijdige hulp donorfondsen ontwricht samenleving en zorg

De aandacht voor aidspatiënten in Afrika gaat ten koste van andere patiënten. Dat komt doordat grote fondsen liever geld steken in de bestrijding van één ziekte dan in de totale gezondheidszorg.

Grote fondsen en programma’s die zich richten op één of slechts enkele ziekten in ontwikkelingslanden, dreigen een tweedeling onder patiënten te veroorzaken. De met veel buitenlands geld gevulde fondsen hollen ook de reguliere zorg uit. Dat blijkt onder meer uit veldrapportages van Wemos, de Nederlandse ontwikkelingsorganisatie die ijvert voor een goede gezondheidszorg in ontwikkelingslanden.

Wemos, momenteel samen met collega-ontwikkelingsorganisatie Cordaid betrokken bij onderzoek in Zambia, ziet in de praktijk dat niet-aidspatiënten een aanzienlijk mindere behandeling krijgen dan aidspatiënten. De ’gewone’ patiënten vragen zich soms openlijk af of het niet beter is om aan aids te lijden.

GROTE FONDSEN GEVEN GRATIS MEDICIJNEN EN VOEDSEL

De grote fondsen leveren gratis medicijnen. En voor consulten hoeven aidspatiënten ook niet te betalen, terwijl dat in de reguliere zorg wel het geval is. Omdat de behandeling van aids met remmende middelen alleen zinvol is als er geen sprake is van ondervoeding, wordt ook voedsel vrij verstrekt. De gezamenlijke kerken in Zambia gaven tot voor kort alleen voedsel aan aidspatiënten. Dat leidde tot spanningen in de families.

De voedselpakketten worden daarom nu niet alleen aan de patiënten gegeven, maar ook aan de families. De ondervoede buren krijgen echter niets. Dat lijkt op gespannen voet te staan met één van de belangrijkste principes uit de hulpverlening, het do no harm-principe.

“DO NO HARM”

Volgens dat principe moet worden voorkomen dat hulp leidt tot spanningen en conflicten. Volgens Wemos-onderzoekster Ellen Verheul vinden aidspatiënten het inmiddels vanzelfsprekend dat ze een voorkeursbehandeling verdienen, en gedragen ze zich soms onbeschoft tegenover andere patiënten.

Tot de grote fondsen worden onder meer de Bill & Melinda Gates Foundation en het Amerikaanse staatsfonds Pepfar gerekend. Pepfar staat voor het President’s Emergency Plan for Aids Relief, dat is ingesteld door president George Bush. Dit fonds is goed voor 15 miljard dollar steun aan aidspatiënten voor de komende vijf jaar.

Het fonds van Microsoft-oprichter Gates heeft overigens al gewezen op de nadelige gevolgen van ziektespecifieke programma’s die concurreren met de bestaande zorg.

HAN KOCH

-III-

ALLE AANDACHT VOOR AIDS IS FUNEST

Extra geld voor de bestrijding van aids in Afrika is mooi. Heel mooi zelfs. Alleen worden nu ook de bijwerkingen van de hulp zichtbaar. “Soms is het beter om aids te hebben”, verzuchten patiënten.

’Het is beter om aids te hebben dan een andere ziekte. Als je aids hebt, krijg je je medicijnen en eten gratis.” De uitspraak klinkt pervers. Maar het is een noodkreet uit de mond van ’gewone’ patiënten, opgetekend door Afrikaanse doktoren en westerse hulpverleners. De aandacht voor aids in Afrika schuift de gewone patiënt naar de achtergrond.

Nee, dr. Fastone Goma is even niet te bereiken. Vragen via e-mail kan hij niet beantwoorden. Niet omdat hij niet wil, dolgraag zelfs, maar Goma heeft het gewoon te druk. De Zambiaanse arts onderzoekt de crisis in de gezondheidszorg in Zambia. Het continent had al te maken met een tekort aan doktoren.

AFRIKAANSE ARTSEN BLIJVEN IN EUROPA

De klacht was vooral dat in het rijke westen opgeleide artsen niet naar Afrika terugkeerden, maar in Europa of de VS bleven hangen. Nu blijkt ook nog eens dat er intern in Afrikaanse landen een geduchte concurrentiestrijd gaande is. Het is die crisis die Goma bestudeert en de Nederlandse ontwikkelingsorganisatie Wemos, pleitbezorger en lobbyclub voor het honoreren van het mensrecht op gezondheidszorg, kijkt mee.

Wemosmedewerkster Ellen Verheul is momenteel in Chingola, een district in de Copperbelt, het noordelijk deel van Zambia. Er is gebrek aan alles, meldt ze. Te kort aan infrastructuur, medische apparatuur, geneesmiddelen en vooral personeel. Dat is het gebruikelijke beeld. Het personeel voelt zich overwerkt, ondergewaardeerd en onderbetaald. Verheul: „Door vermoeidheid worden fouten gemaakt en patiënten onvriendelijk behandeld. De zelfreflectie is ontwapenend, maar ook hier geen nieuwe informatie.

Dat het private ziekenhuis van de kopermijn in de regio wel over beter personeel beschikt en dat daar vermoedelijk ook beter wordt betaald en dat daar de relatief rijken uit de streek hun heil zoeken, is een beeld dat je in veel ontwikkelingslanden aantreft.”

CRISIS IN DE GEZONDHEIDS-ZORG

Maar wat zijn dan de nieuwe problemen voor de gezondheidszorg, de nieuwe ingrediënten voor de crisis die zich in landen als Zambia aan het voltrekken is? De komst van de grote fondsen die zich richten op één ziekte als aids en zich niet concentreren op de totale gezondheidszorg (verticale fondsen), luidt het antwoord.

De eerste bevindingen van het onderzoek van Goma bevatten alarmerende berichten. In Chingola wordt met Amerikaans geld van Pepfar het ZPCT uitgevoerd. Pepfar is het door de Amerikaanse president Bush ingestelde fonds om met steun van de Zambiaanse overheid aids in Afrika ter bestrijden. Pepfar wordt al geruime tijd kritisch in de gaten gehouden. Het fonds stimuleert vooral onthouding en minder het condoomgebruik, terwijl nu juist dat laatste een probate methode is om besmetting met het hiv-virus te voorkomen.

DE GEWONE PATIËNT MOET ALLES ZELF BETALEN

Maar Pepfar blijkt nog andere nadelige gevolgen te hebben, zo weet Ellen Verheul. Aidspatiënten die worden opgevangen in het Amerikaans-Zambiaanse programma krijgen consult, medicijnen en behandeling gratis. De ’gewone’ patiënt moet alles zelf betalen. Verheul hoort dat de aidspatiënten zich door hun voorkeursbehandeling onbeschoft gedragen jegens medepatiënten die aan andere ziekten lijden. De tweespalt krijgt nog eens extra voeding als de delen van het ziekenhuis waar de aidspatiënten worden behandeld een opknapbeurt krijgen en de rest verveloos blijft.

Volgens Verheul is de districtsdirecteur gezondheidszorg er niet gerust op dat het Amerikaans-Zambiaanse programma in Chingola tot een duurzame verbetering van de zorg in de regio leidt. Hij heeft liever dat de Zambiaanse overheid de touwtjes in handen neemt. Dat kan mogelijk ook tot een betere prioriteitsstelling leiden. In de regio is moedersterfte het grootste probleem, groter nog dan aids. Alleen mogen de Pepfardollars daar niet aan besteed worden.

Verheul tekende uit de mond van een van de andere donoren in Zambia op dat ziektespecifieke programma’s, zoals Pepfar, „een goede manier zijn om rap geld bijeen te krijgen, maar een luie manier om het uit te geven.”

EEN KWESTIE VAN GROOT GELD!

Nadelig effect is vooral dat het Pepfarprogramma kijkt naar het aantal behandelde aidspatiënten en niet naar de bijdrage die moet worden geleverd om de totale gezondheidszorg op peil te krijgen. Scheve verhoudingen te over, zo stelt Verheul vast. Het budget voor Pepfar in Zambia in de strijd tegen aids was voor 2006 150 miljoen dollar, het gezondheidsbudget van de Zambiaanse overheid voor de complete zorg blijft daar dertig miljoen bij achter.

Pepfar heeft voor 2007 zelfs 216 miljoen dollar voor Zambia gereserveerd. En dan zijn ook nog eens drie net opgeleide chirurgen met goede salarissen het Pepfarprogramma binnengeloodst. Niet dat ze daar opereren, ze schrijven beleid en doen de administratie.

Het Zambiaanse beeld dat nu door Wemos wordt beschreven, staat niet op zich.

Wemosdirecteur Nina Tellegen hoort van medewerkers van de wereld-gezondheidsorganisatie WHO vergelijkbare verhalen over ziektespecifieke programma’s in bijvoorbeeld China. „De reden dat wij zo fel tegen deze zogeheten verticale fondsen zijn, is dat zij destructief zijn voor de publieke gezondheidszorg.

Er worden mensen weggetrokken naar de specifieke programma’s. Die parallelle programma’s betalen vaak beter en als ze niet beter betalen dan geven ze wel andere voordelen of bonussen, waardoor mensen uit de reguliere publieke zorg toch overstappen en bijvoorbeeld liever voor door Pepfar gefinancierde organisaties werken. En dan laten ze een goot probleem achter voor de reguliere gezondheidszorg.”

HOPELIJK WORDT ER EEN OPLOSSING GEVONDEN..

Niet alleen Wemos is kritisch, zelfs uitvoerders van de door de Nederlandse organisatie bekritiseerde ziektespecifieke programma’s als de Bill & Melinda Gates Foundation erkennen dat er problemen zijn. Zo signaleert de stichting van Microsoft-oprichter Gates in een onderzoek dat werd uitgevoerd met McKinsey, dat ontwikkelingslanden grote moeite hebben om de fondsen en activiteiten van grote spelers zoals Pepfar en de Gates Foundation te absorberen.

De grote buitenlandse fondsen, zo wordt gesteld in het vorig jaar gepubliceerde rapport, geven te weinig steun om hun activiteiten te laten sporen met de reguliere zorg. En daarbij, zo blijkt uit het openhartige Gatesrapport, moeten ontwikkelingslanden een grote tol betalen omdat de met buitenlands geld gevulde verticale fondsen al bestaande programma’s dupliceren. En dat leidt weer tot extra inspanningen om de activiteiten op elkaar af te stemmen.

Vergelijkbare conclusies worden ook getrokken door DFID, zeg maar het Britse departement voor ontwikkelingssamenwerking. De verticale, op een of enkele ziekten geconcentreerde fondsen en programma’s zijn door de bank genomen effectief, zo concludeert DFID. Zij zetten ziekten op de kaart waarvoor voorheen vaak niet veel geld beschikbaar was en stimuleren innovatie.

Maar, zo constateren ook de onderzoekers van DFID, de verticale fondsen „dragen als risico in zich dat zij zwakke systemen met gebrekkige menskracht zullen overschaduwen”. Volgens DFID kunnen de nadelen van de ziektespecifieke programma’s worden ondervangen door een deel van het geld uit die fondsen ook te besteden aan de reguliere zorg. Dat is ook de remedie die Wemos voorstaat.

Han Koch